Ga direct naar de inhoud, het zoekveld of het hoofdmenu.
Velden met een * zijn verplicht.
voorletters en achternaam
dit begint met een 6
13-01-2014
Indien u nog een tegoed/deposito op uw pas heeft staan en/of uw lidmaatschap voor afloop van uw 2e of volgende abonnementsperiode opzegt, wilt u dan uw voorkeur aangeven:
* Indien u uw tegoed en of resterende contributie retour wilt, wilt u dan de onderstaande gegevens ook invullen.
Onvolledig ingevulde formulieren worden niet verwerkt.
naam van de rekeninghouder
